Reconstruction clitoridienne après excision : état de l’art

L'OMS définit les mutilations sexuelles féminines (MSF) comme l’ablation partielle ou totale des organes génitaux externes et/ou tout geste pratiqué sur les organes génitaux féminins que ce soit pour des motifs culturels ou tout autre motif non thérapeutique. Le parlement européen, lui, insiste sur le fait que les mutilations sexuelles féminines entraînent des conséquences irréversibles. En France, on compte 125 000 femmes excisées(1). La prévalence de l’excision est différente en fonction des départements. La Seine-Saint-Denis, département le plus touché, compte 7,3 % de femmes excisées. La pratique est interdite et passible de peines prévues par le code pénal. Le droit français s’applique également pour les mineures françaises à l’étranger. Les patientes qui souhaitent une prise en charge de MSF font cette démarche pour diverses raisons : douleurs, problèmes de sexualité ou de plaisir, demande identitaire. Chaque femme a une demande spécifique, et différentes raisons peuvent décliner ou être intriquées. Ainsi, certaines qui présentent des douleurs pendant les rapports (voire spontanément) peuvent souhaiter recourir à la chirurgie afin que ces douleurs dues à la mauvaise cicatrisation de l’excision disparaissent. D’autres sont plus dans une demande identitaire. Elles veulent retrouver ce qui leur a été pris et redevenir des femmes "complètes". D’autres encore souhaitent connaître le plaisir. Et, même si le clitoris n’est pas la seule entité en jeu dans l’atteinte du plaisir, il en reste un élément important. Rappelons que chaque parcours de vie est différent et que la prise en charge doit être personnalisée, quelle que soit la demande initiale.   Prise en charge Dans les années 2000, l’urologue français Pierre Foldes a mis au point une technique chirurgicale de réparation des femmes victimes de mutilations sexuelles, en utilisant celle de l’allongement du pénis. Dans le même temps, il a obtenu la prise en charge de cette technique à 100 % par l’Assurance-maladie (ndlr : en 2001). Depuis, de nombreuses études ont montré la nécessité d’une approche globale afin de prendre en charge au mieux ces patientes(2). En effet, leurs résultats ont montré que les complications psychosexuelles de l’excision doivent faire l’objet d’une prise en charge à part entière afin d’améliorer les soins apportés aux femmes et aux filles ayant subi une MSF. De plus, il est indispensable de personnaliser la prise en charge. Le vécu des MSF diffère selon que les patientes sont issues d’une société où les MSF sont la norme ou non. Il faut également prendre en considération le vécu des patientes qui ont subi de nombreuses autres violences telles qu’un mariage forcé ou des parcours migratoires. Il a d’ailleurs été rapporté une augmentation des troubles psychologiques (anxiété d'expression, trouble de stress post-traumatique) chez les femmes victimes de mutilation sexuelle(3). Nous savons aussi que la santé sexuelle représente un aspect fondamental du bien-être individuel. Ainsi la douleur liée aux mutilations, la dimension psychologique de même que le sentiment d’identité féminine ou les mécanismes relationnels jouent un rôle central dans le fonctionnement sexuel. Par conséquent, une approche globale, au sein d’une équipe multidisciplinaire prenant en compte tous les aspects de la sexualité et de l’identité féminines, devrait être encouragée. Cette équipe peut être constituée de différents acteurs de santé : gynécologue, médecin légiste, sexologue, psychologue, assistante sociale, sage-femme, infirmière, etc. Un groupe de parole peut également être proposé par les femmes ; une antenne associative est également très intéressante.   Techniques et résultats La technique décrite par Pierre Foldes consiste tout d’abord à réséquer la cicatrice aux ciseaux froids, puis à l’inciser au bistouri électrique en longeant l’olive pubienne de façon bilatérale en externe, afin de ne pas léser les corps caverneux, créant un ancien triangle vulvaire antérieur. On peut ainsi dégager le bord supérieur du genou clitoridien en restant près du périoste, afin d’arriver jusqu’au ligament suspenseur du clitoris que l’on sectionne permettant un abaissement du corps clitoridien, ce qui fait gagner 2 à 3 cm(4). La résection cicatricielle est réalié.e au bistouri électrique par section du tissu cicatriciel permettant de retrouver les tissus sains. On fixe ensuite le néogland par un surjet circulaire latéral postérieur à l’aide d’un Vicryl 3.0 incolore. Puis on fixe le gland dans sa partie supérieure par une double bourse antérieure au Vicryl 2.0, puis on réalise une fermeture cutanée par des points séparés de Vicryl 2.0 incolore. La technique a été évaluée dans la littérature. Les résultats sont excellents(5). Différentes techniques chirurgicales de création des lèvres sont en cours d’étude.   Cicatrisation et complications La cicatrisation se fait en général en 4 à 8 semaines, avec un résultat définitif à 6 mois. La réépidermisation se fait par la base. La moitié des patientes environ se plaignent de douleurs la première semaine, bien contrôlée par des antalgiques de palier 2. Les patientes sont revues à 1 semaine afin de gérer les complications précoces, comme la douleur ou une surinfection débutante. Les patientes sont ensuite revues chaque mois jusqu’à cicatrisation définitive, ce qui permet une bonne gestion du postopératoire aussi bien d’un point de vue physique que sexo-psychologique (figures 1 à 3). Figure 1. Cicatrisation postopératoire à 1 mois. Figure 2. Cicatrisation postopératoire à 3 mois. Figure 3. Cicatrisation postopératoire à 6 mois. Bien que les complications chirurgicales soient rares, il faut néanmoins les connaître. Les complications aiguës sont principalement le léchage de fils, les infections et la douleur aiguë. Avec les anesthésistes, nous avons mis en place un protocole visant à diminuer les douleurs par une anesthésie des nerfs honteux, échoguidée en fin d’intervention chirurgicale. Les complications chroniques sont encore plus rares. Il a été décrit des anorgasmies, des enfouissements clitoridiens, une mauvaise cicatrisation avec bourgeon charnu et des douleurs chroniques. Une méta-analyse a démontré que le taux de complications postchirurgicales est très faible. Il a donc été montré que la transposition du clitoris améliore non seulement l’anatomie, la sexualité des patientes mais également leur bien-être, leur image corporelle et leur identité féminine. Il faut néanmoins évoquer le fait que la sexualité reste une énigme, et que, en aucun cas, une intervention chirurgicale n’est la solution miracle. Cependant, une prise en charge globale par une équipe multidisciplinaire, associée à la chirurgie, présente d’excellents résultats aussi bien sur un plan anatomique que sexologique et identitaire.   Désinfibulation : techniques et recommandations Il paraît indispensable en 2023 que les professionnels de santé effectuant des accouchements soient en capacité de désinfibuler, en salle de naissance, une femme qui présenterait une excision de type 3 ou pseudo 3. Il s’agit en effet de mutilations avec fermeture des petites ou des grandes lèvres, avec ou sans clitoridectomie sous-jacente. Certaines pratiques consistent à fermer les lèvres par suture ou accolement(6). Les pseudo-infibulations résultent d’une cicatrisation pathologique de la coupure des petites lèvres avec accolement des deux lèvres, suite à la mutilation. Il faudrait que l’ensemble des gynécologues, des internes en gynécologie-obstétrique et des sages-femmes soit capable de maîtriser cette technique. Les recommandations ne précisent pas qu’une temporalité est meilleure qu’une autre. La désinfibulation ante-partum ou intra-partum est recommandée pour faciliter l’accouchement chez les femmes vivant avec une MGF de type 3. Les résultats obstétricaux semblent comparables, quel que soit le moment de la désinfibulation, ante- ou intra-partum. Dans les localités où les femmes risquent de rencontrer des difficultés d’accès aux établissements de santé, la désinfibulation ante-partum devrait être privilégiée. La European Board and College of Obstetrics and Gynaecology ainsi que la HAS et l’OMS recommandent une prise en charge de l’infibulation afin de faciliter l’accouchement. L’OMS a recommandé d’inverser les MGF de type 3 par une désinfibulation afin de prévenir et de traiter les complications obstétricales(7). L’OMS recommande également que les soignants pratiquant la désinfibulation soient correctement formés. La désinfibulation est une technique chirurgicale simple. Il s’agit de rouvrir l’orifice vaginal en coupant les deux lèvres accolées et de réaliser un surjet bilatéral au Vicryl 4.0 de chaque côté, sur chaque moignon de lèvre afin qu’elles ne se réaccolent pas.   En conclusion À l’heure actuelle, il a été démontré que la transposition clitoridienne est une intervention peu risquée qui permet d’obtenir de très bons résultats à condition qu’elle soit effectuée dans une équipe pluridisciplinaire, avec une approche globale et individualisée de la patiente, par des professionnels de santé formés. Dans ces conditions, il apparaît de bonne pratique de proposer une prise en charge aux patientes excisées si elles le souhaitent.4. Foldes P. Chirurgie plastique reconstructrice du clitoris après mutilation sexuelle [Reconstructive plastic surgery of the clitoris after sexual mutilation]. Prog Urol 2004 ; 14(1) : 47-50.6 . Auricchio V, Garzon S, Pomini P et al. Clitoral reconstructive surgery after female genital mutilation: a systematic review. Sex Reprod Health 2021 ; 29 : 100619.   Points forts • Prise en charge individualisée globale et multidisciplinaire. • Intervention simple, résultats anatomiques, psychologiques, sexologiques démontrés. • Désinfibulation en salle de naissance dès que nécessaire.