Est-il possible d’omettre la chirurgie axillaire dans le cancer du sein de faible risque ? Résultat de l’essai randomisé « SOUND »

La chirurgie axillaire radicale avait pour objectif initial de réduire le risque de récurrence local lors de la prise en charge des patientes atteintes d’un cancer du sein localisé. Depuis le début des années 1990, cette chirurgie a été progressivement remplacée par la technique du ganglion sentinelle, permettant de diminuer la morbidité liée au lymphœdème (2 % vs 13 % à un an dans les séries récentes). L’essai ACOSOG Z0011 de Giuliano et coll. a démontré l’absence de bénéfice du curage axillaire par rapport à la technique du ganglion sentinelle, en termes de récidive axillaire, chez des patientes ayant jusqu’à 2 ganglions axillaires positifs et ayant une radiothérapie et un traitement systémique adjuvant planifié. La survie sans maladie à 10 ans était de 80,2 % dans le groupe ganglion sentinelle et de 78,2 % dans le groupe curage axillaire (HR 0,85 ; IC95% : 0,62-1,17 ; p = 0,32). Ces résultats ont motivé la réalisation de l’essai SOUND qui évalue la nécessité de réaliser une stadification chirurgicale axillaire chez des femmes à faible risque sans atteinte ganglionnaire lors de l’examen clinique et de l’imagerie. L’essai de non-infériorité SOUND a inclut 1 405 patientes, de tout âge, présentant un cancer du sein indépendamment du sous-type, mesurant jusqu'à 2 cm et sans ganglion suspect à l'échographie axillaire préopératoire. Elles ont été randomisées entre avoir une évaluation du ganglion sentinelle (groupe SLNB) ou aucune chirurgie axillaire (groupe sans chirurgie axillaire). Au total, 708 et 697 patientes ont été randomisées dans les groupes SLNB et sans chirurgie axillaire, respectivement. Parmi ces patientes, 87,8 % avaient un sous-type RH+/HER2- et 78 % étaient en périménopause ou postménopause. Dans le groupe SLNB, 97 patientes (13,7 %) avaient des ganglions axillaires positifs dont 93 (96 %) entre 1-3, 2 (2 %) entre 4-9 et 2 (2 %) ≥ 10. À noter, les micrométastases comme les macrométastases étaient considérées comme une atteinte axillaire positive. La survie sans maladie à distance à 5 ans était de 97,7 % dans le groupe SLNB et de 98,0 % dans le groupe sans chirurgie axillaire (HR 0,84 ; IC90% : 0,45-1,54 ; non-infériorité p = 0,02). La survie globale était également non significative entre les deux groupes (98,2 % dans le groupe SLNB et 98,4 % dans le groupe sans chirurgie axillaire, p =0,72). La récidive axillaire était évaluée à 0,4 % dans les deux groupes. Survie globale Survie sans maladie à distance L’essai SOUND a donc démontré que l'omission de la chirurgie axillaire n'était pas inférieure à la réalisation d’un ganglion sentinelle chez les patientes atteintes d’un cancer du sein de moins de 2 cm dont l’échographie axillaire était négative. Bien qu’incluant des femmes sans limite d’âge et indépendamment du sous-type de cancer, ces données ont une plus grande validité chez les patientes périménopausées ou ménopausées ayant un sous-type RH+/HER2-. Une question persiste, comment les appliquer, car la stadification ganglionnaire permet également d’orienter la séquence thérapeutique adjuvante avec : – une chimiothérapie en cas de ganglion positif chez une patiente non ménopausée, ce qui confirme la non-applicabilité à ces patientes ; – un traitement par inhibiteurs de CDK4/6, avec abémaciclib si > 3 ganglions positifs ou 1-3 ganglions si grade 3 selon les critères de MonarchE et avec le ribociclib en fonction des données avec plus de suivi de l’essai NATALEE (N0 plus grade 3 ou grade 2 plus Ki67 ≥ 20 %, RS score ≥ 26 ou risque génomique élevé ou N1) ; – une extension de l’hormonothérapie à plus de 5 ans en cas de ganglion positif ; – un traitement par biphosphonate en cas de ganglion positif ; – une irradiation partielle du sein en cas d’absence de ganglion positif et de grade < 3. Cependant, rappelons que l’incidence de ganglion positif était de 13 % et 0,6 % pour 1 à 3 et plus de 3 ganglions, respectivement. De plus, la survie à long terme était excellente avec une survie sans maladie à distance autour de 98 % à 5 ans et sans traitement par inhibiteurs de CDK4/6 adjuvant. Par ailleurs, il n’existe pas de données sur le bénéfice des inhibiteurs de CDK4/6 chez ce sous-groupe de patientes (analyse de sous-groupe de MonarchE pour les stades 2, (HR 0,76 ; IC95% : 0,57-1,02). Enfin, l’exérèse du ganglion sentinelle n’est pas sans risque, des complications à type de lymphocèle, hématome, surinfection et paresthésie sont rapportées dans environ 25 % des cas. Pour les oncologues, les futurs challenges seront donc de trouver des méthodes alternatives à la stadification ganglionnaire afin de proposer un traitement adjuvant adapté à chaque patiente. Il sera également nécessaire de préciser la prise en charge des patientes ayant un cancer à haut risque découvert sur la pièce opératoire (discordance phénotypique, grade ou taille plus importante que sur la biopsie initiale).